Author: A
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別記様式第２号
（A）教育・保育給付認定申請書兼施設利用申込書
（B）施設等利用給付認定申請書

申請者の個人番号通知カード等と、窓口に来られる方の本人確認書類をご持参ください。別世帯の場合、委任状も必要になります。

つるぎ町長　あて　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｒ５年　○○　月　○○　日

子ども・子育て支援法（以下、「法」という。）第２０条第１項及び第３０条の５第１項の規定に基づき、以下のとおり給付認定を申請します。

✓

申請する
認定区分

✓

□幼稚園等（新制度移行済施設）を利用する（法第１９条　１号認定）

| □新制度未移行幼稚園等を利用し、預かりは利用しない　（法第３０条の４　新１号認定）

✓

□保育所等を利用する（法第１９条）

□２号認定　　□３号認定
（満３歳以上）　　（満３歳未満）

□幼稚園・保育所の一時預かりや病児・病後児保育等を利用する

↑預かり保育の利用を希望している場合

　　　（法第３０条の４）

□新２号認定　□新３号認定
（満３歳以上）　　（満３歳未満かつ非課税）

１ 申請に係る児童 

フ リ ガ ナ

ツルギ　　サブロウ

生年月日

H３１  年 ８ 月 ８ 日

性別

男
・
女

障害者手帳等の有無

✓

□ 有　　□ 無

児童の氏名 | つるぎ　三郎 | | | | | |

個人番号

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

アレルギーの有無

✓

□ 有(　　　　　　　)□ 無

２ 申請者（給付認定保護者となる者）

フ リ ガ ナ

ツルギ　　　タロウ

生年月日

S59  　　４　　　４

     　年  　　　 月   　　日

申請を行う
保護者の氏名

つるぎ　　太郎

申請を行う
保護者の住所

（〒　779　－　4101　）　つるぎ町貞光字○○ ○○番地　○○アパート○号室

連 絡 先 ①

○○○－○○○○－○○○○

父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（    　     ）

連 絡 先 ②

○○○－○○○○－○○○○

父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（   　      ）

３ 世帯の状況（申請児童の保護者、同居の家族および同居人）※申請に係る児童は除く 

申請子どもの保護者及び同居者
（同居者全員を記入してください）

フリガナ
氏名

保護者
との続柄

生年月日

性別

勤務先又は
学校名・学年

個人番号

| | 本人 | S58　年４月４日 | 男・女 | ○○株式会社 | ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ツルギ　タロウ
つるぎ　太郎

| | 妻 | S６０ 年５月５日 | 男・女 | ○○スーパー | ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ツルギ　ハナコ
つるぎ　花子

| | 長男 | H2５　年６月６日 | 男・女 | ○○小学校３年 | ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ツルギ　ジロウ
つるぎ　二郎

ツルギ　イチロウ
つるぎ　一郎

次男

H2８　年７月７日

男・女

○○幼稚園　
年長

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

| | | 年　　月　　日 | 男・女 | |
| _申請する児童 _以外 _のご家族を（お子さまの場合来年度の学年で）ご記入ください | | | | |
| | | 年　　月　　日 | 男・女 | |
| ✓ | | | | |
生活保護適用の有無 | □適用無し　　　□適用有り（　　　　年　　　月　　　日　保護開始）
４　利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名　※（A）幼稚園や保育所等を利用する場合にご記入ください。
希望する期間 | R６　年　　４　月　１　日　から　　　　R８　年　　３　月　　３１日まで

希望する
施設（事業者）名

施設（事業者）名

希望理由

第１希望

○○幼稚園

一時預かり事業の利用を希望される方は記入して下さい。

✓

□利用中　　　□兄弟等入所
□自宅に近い　□その他（　　 　　　　　）

第２希望

□利用中　　　□兄弟等入所
□自宅に近い　□その他（　　　　　 　　）

５ 利用を予定する施設名、サービスの種類等　※（B）一時預かり、病児・病後児保育、ファミサポ等を利用する場合にご記入ください。

施設名

利用するサービスの
種類

所在地

利用開始予定日

○○幼稚園

認可外　・　一時預かり
病児保育・ファミサポ

〒　○○○- ▲▲▲▲
徳島県美馬郡つるぎ町○○ ○○番地
　　　　　　　　　　TEL:0883-××　-△△△△

R６年　４　月　１　日

- 6 -

５に記入した方は６、７、８をそれ以外の方は８のみ記入して下さい。

６保護者の状況等　　　※１号認定または新１号認定のみを申請する場合は記入不要です。
| 続柄 | 必要とする理由 | 備考

保育を必要とする理由

父

✓

□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障がい　　□介護等　　□災害復旧　　□求職活動
□就学　　□虐待・ＤＶ　　□育休　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

［具体的な状況（勤務先、月の平均就労時間・日数等や疾病の状況など）］
８：００　～　１８：００　　月１４０時間勤務

母

✓

□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障がい　　□介護等　　□災害復旧　　□求職活動
□就学　　□虐待・ＤＶ　　□育休　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

［具体的な状況（勤務先、月の平均就労時間・日数等や疾病の状況など）］
８：３０　～　１７：３０　　月１２０時間勤務

R６.1.1時点の住所

利用開始日の
当年１月１日
現在の住所

父

□　現住所と同じ

母

□　現住所と同じ

Ｒ５.1.1時点の住所

利用開始日の
前年１月１日
現在の住所

父

○○県○○市○○○○

✓

✓

□　現住所と同じ

母

○○県○○市○○○○

□　現住所と同じ

家庭の状況

✓

□身体障害者手帳　　□療育手帳　　□　精神障害者保健福祉手帳　　□障害年金受給　　□ひとり親家庭
（手帳所持者・年金受給者氏名：　　　　　　　　　　　　）
□上記以外の家庭

✓

希望する
利用時間

利用曜日

利用時間

✓

✓

✓

✓

□月 　□火 　□水 　□木 　□金　 □土

１４　時　　３０　分から　　１８　時　００　分まで

７ 祖父母の状況　　　※１号認定または新１号認定のみを申請する場合は記入不要です。
氏名 | 年齢 | 状況 | 住所 | 児童との同居・別居

父方

祖父

つるぎ　福夫

６５

✓

□就労　　□自営　　□無職　　　□介護　　□疾病

✓

□町内　　□町外（　　　　　　　市・町 ）

✓

□同居 □別居

祖母

つるぎ　福子

５９

✓

□就労　　□自営　　□無職　　　□介護　　□疾病

○○　○

✓

□町内　　□町外（　　　　　　　市・町 ）

✓

□同居 □別居

母方

祖父

美馬　幸夫

６３

✓

□就労　　□自営　　□無職　　　□介護　　□疾病

✓

□町内　　□町外（　　　　　　　市・町 ）

✓

□同居 □別居

祖母

美馬　幸子

５８

✓

□就労　　□自営　　□無職　　　□介護　　□疾病

○○　○

✓

□町内　　□町外（　　　　　　　市・町 ）

✓

□同居 □別居

８ 申請に当たっての同意欄

同　意　書

１．つるぎ町が給付認定、利用者負担額、副食費免除の決定に必要な情報（生活保護、児童扶養手当、障がい関係、市町村民税の情報等（同一世帯者を含む））及び特定個人情報（マイナンバーによる情報連携を含む）を取得・利用することに同意します。また、その情報及びその情報に基づき決定した利用者負担額等について、施設・事業者（保育所・幼稚園・教育委員会等）に対して提供することに同意します。
２．法第１６条の規定に基づき、給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
３. 申請書等に記載した内容及び添付書類は、教育・保育の運用上必要と認められる場合に、特定教育・保育施設等（保育所・幼稚園・教育委員会）に提供します。
４．子どものための教育・保育給付は、認定を受けた保護者に代わり、利用する施設・事業者が受給します。
５. 子育てのための施設等利用給付は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
６．認定事務が集中した場合は審査等に日時を要するため、申請日にかかわらず審査結果のお知らせを延期することがあります。
７. 申請内容が事実と相違した場合は、給付認定を取り消すことがあります。
８. 認定希望日現在で、法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、施設等利用給付認定の申請はできません。
９．法第３０条の４　新３号認定を申請するに当たっては、市町村民税非課税者に該当することを申告します。　

保護者氏名（自署）　　つるぎ　太郎　　　　保護者氏名（自署）　　つるぎ　花子

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※市町村記載欄　以下は記入しないでください。

認定の可否 | 給付認定（利用）期間
可　・　否　　　　　　　　年　　　月　　　日認定 | 年　　　月　　　日～　　　 年　　　月　　　日
（A）教育・保育給付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（B）施設等利用給付
認定者番号 | 認定区分 | | 認定者番号 | 認定区分

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□１号　　□２号　　□３号　
　（　□標準　□短時間　）

□新１号　□新２号　□新３号